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〔健康保険の給付制限とは〕
健康保険法第117条では「被保険者が闘争･泥酔または著しい不行跡による場合の保険給付は全部または一部の給付制限を行う」と示しています。
しかし、第三者から受けた加害行為に対する正当防衛であるときには、制限はありません。尚、給付制限する際、全部または一部かどうかの判断は、健康保険の各保険者が決めることになっています。
健康保険では以下のような場合、社会保険の公共性の見地から、保険給付の全部または一部について制限または調整を行うこととされています。
また、ほかの制度から同様の給付などが行われた場合は調整的な意味合いによる給付制限もあります。
１.けんか、泥酔、麻薬や著しい不行跡で起きた病気やケガ
２.保険診療を受けている医師の指示に従わないで治療を
長引かせたり、病気を悪化させた場合
３.詐欺や不正行為で保険診療を受けたとき
４.犯罪行為で病気やケガをしたとき
５.正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に
応じないとき
また、不正に給付を受けたときは、その分を追徴されるばかりでなく、あとの給付を一時制限されたり、場合によっては刑法で罰せられることもあります。
２０１１．４
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